最近北海液化天然氣有限責任公司“11?2”火事故引起網(wǎng)上的熱議，為什么這個事故能引起這么大的關注，我想主要原因是事故調查報告寫得比較模糊，很多關鍵的細節(jié)缺失。網(wǎng)上有很多專家分析的帖子，本人才疏學淺，不便評論。就我分析的原因分享一二。
事故調查報告中這樣寫道：
11時14分，唐小華在現(xiàn)場填寫采樣分析結果、簽字后離開。龐小麗稍早一些先行離開。幾分鐘后，盧永飛也離開平臺，下到地面時發(fā)現(xiàn)施工人員開始作業(yè)。作業(yè)管道第一道口切割 50%左右后，陳海欽叫陳帥杰、程振宇、謝永、陳陽先回去吃飯，4 人便一起離開。
11時20分左右，宋宗杰返回作業(yè)平臺，發(fā)現(xiàn)作業(yè)管道靠近罐體一側已經(jīng)切割完畢。
從事故調查報告的這段描述來看，這時候閥門0301-XV-2001一定是關閉的。如果不是關閉的，那動火的時候事故已經(jīng)發(fā)生了，而不是等到儀表工程師強制時。
那么問題來了，本來關閉的切斷閥，為什么還要強制關閉？這個在事故調查報告中沒有說明。
我想唯一可能的原因是防止前面液位等條件觸發(fā)聯(lián)鎖，防止閥門因聯(lián)鎖打開而做強制，也就是說加一道防護措施。除此之外，我想不出第二個理由。
LNG 噴射出后約10秒，TK-02儲罐罐前平臺起火。
11時51分59秒，0301-XV-2001閥門失電關閉(事后調查發(fā)現(xiàn)為閥門控制回路電纜正端對地短路，機柜內對應回路保險熔斷導致失電)。TK-02 儲罐罐前明火隨閥門關閉熄滅。
這段描述證明了0301-XV-2001是故障安全性設計，帶電工作，失電聯(lián)鎖。也就是說閥門一定是FC的。這里聯(lián)鎖設計和閥門結構都沒問題。有專家多這里有疑問，我覺得這里非常清晰。
關于強制，在報告中一筆帶過。
11時44分48秒(以下事件時間統(tǒng)一以罐區(qū)SIS系統(tǒng)時鐘為基準)，賴曉林操作SIS系統(tǒng)對0301-XV-2001 閥門進行強制關閉操作，隨即0301-XV-2001閥門開啟，LNG開始噴射而出。11時45分00秒閥門全開。
事故調查報告這點很有意思，讓很多專家去想，要是沒干過現(xiàn)場，很難想象強制關閉為什么閥門能打開。其實非常簡單，就是一時的疏忽，在“0”和“1”之間選擇錯誤。強制輸入1，這時候0301-XV-2001強制帶電，閥門打開，強制輸入0，這時候0301-XV-2001強制失電，閥門關閉，儀表工程師在按下enter之前沒有確認好。
工藝組緊急切斷TK-02儲罐區(qū)ESD(因SIS系統(tǒng)強置，ESD未啟動)，啟動噴淋系統(tǒng)。
報告中這里描述不嚴謹。
很多人對工作票據(jù)的辦理提出很多寶貴意見，這建議那建議，都非常好。我只是想說，你不在企業(yè)干，你不知道儀表的地位，你更無法想到一個維保人員的地位。
不管怎么說，事故發(fā)生了，前事不忘后事之師，作業(yè)前三思。
來源：儀控信息港
